«Зерно» не видно, но оно растёт

Онкологическая служба области за последние годы очень заметно укрепилась и в плане оснащенности современным оборудованием, и в плане освоения и применения новых технологий диагностики и лечения злокачественных новообразований, и это уже сказывается на результатах — лечение стало более эффективным. Но к раку во все времена повышенно-трепетное отношение, потому что, хоть смертность от сердечно-сосудистых патологий и выше, а боятся люди больше все равно онкологического диагноза. С учетом этого и национальный проект «Здравоохранение» из полутора триллионов рублей, предусмотренных на его реализацию в стране, целый триллион выделяет на онкологию. Соответственно перед онкологами и задачи стоят масштабные, и целевые показатели высокие. Много ли из этих больших денег перепадёт Брянской области и как будет развиваться наша онкологическая служба? На эту тему беда с главным онкологом департамента здравоохранения, главным врачом Брянского областного онкологического диспансера Александром МАКЛАШОВЫМ.

— Александр Иванович, что предстоит сделать, какие обновления ждут онкологический диспансер?
— В рамках программы, рассчитанной до двадцать четвёртого года, нашему диспансеру на 2019 год выделено двести сорок пять с половиной миллионов рублей. Мы уже проторговали очень дорогостоящее оборудование: линейный ускоритель — он придёт на замену старому, который у нас работает сейчас, это сто семьдесят миллионов; аппарат искусственной вентиляции лёгких; роботизированную систему для иммуногистохимии. При этом в результате торгов сложилась большая экономия — тридцать шесть миллионов рублей, на эти деньги мы планируем приобрести новый рентгенотерапевтический аппарат и две эндоскопические стойки. Кроме того купим и менее дорогостоящее оборудование, которое нам тоже необходимо.
— Это только в текущем, а на последующие годы что планируете?
— Остро необходима пристройка к хирургическому корпусу. Это самое главное, что нам нужно. Не только для нашего диспансера, но и для всей области это очень важный объект. Эффективно работать можно в нормальных условиях.
— Большая пристройка?
— Пятиэтажное здание, в котором разместится новая поликлиника — наша поликлиника на двести посещений в смену сегодня работает в приспособленных помещениях. В новом здании будет три хирургических отделения на девяносто коек, реанимационное отделение на двенадцать коек, у каждого отделения своя операционная. Разумеется, там будет установлено и самое современное оборудование.
— Далеко до закладки первого камня?
— Сделана проектная документация, которая уже прошла государственную экспертизу. Мы, конечно, привыкли работать на тех площадях, которые есть, делаем всё, что можно, чтобы спасать наших пациентов, но старый хирургический корпус действует с 1974 года, на сегодняшний день он уже не отвечает современным требованиям и не соответствует даже санитарным нормам. Нет не только палат повышенной комфортности, которые должны быть обязательно, но даже двух и трёхместных палат. То есть площадей онкологическому диспансеру, одному из ведущих медицинских учреждений области, не хватает. Мы бы могли сейчас, например, открыть еще один кабинет для УЗИ-исследований, он очень нужен, но не можем приобрести оборудование, потому что его просто негде разместить.
— Во главу угла — это как бы задача номер один, понятная всем — перед онкологами ставится снижение показателя смертности…
— Это не очень простая проблема. Она многогранная и многокомпонентная. Конечно, главная цель — сделать жизнь более долгой и комфортной. Мы должны лечить своих пациентов эффективнее, больше выявлять заболеваний на ранних стадиях, чтобы люди трудоспособного возраста могли работать, а нетрудоспособные — просто дольше жить. Любой человек живёт на этом свете определенное время — не бесконечно долго. Многие погибают от отравлений, от травм, полученных в катастрофах, от сердечно-сосудистых патологий, от туберкулёза, других инфекционных заболеваний, однако на сегодняшний день смерть от онкологических заболеваний, как это не парадоксально звучит, во всём мире считается естественной. Можно прожить до восьмидесяти или девяноста лет, но все равно какая-то онкология разовьётся. И вот наша задача — с помощью качественного лечения максимально продлить человеку комфортную жизнь даже с выявленными заболеваниями.
— В пожилом возрасте снижается иммунитет, защитные силы не справляются с врагом?
— Это общая фраза, её сегодня широко употребляют, но на самом деле всё гораздо сложнее, хотя, по сути, это так. Ежедневно в организме любого человека образуются миллионы атипичных клеток, которые потенциально могут привести к развитию онкологического заболевания, но они все погибают, потому что работает защитная система. Однако иммунитет не всегда срабатывает. Человек ведь живёт не в стерильной колбе: неправильное питание, загрязненный воздух, плохая экология, затяжные стрессы, наследственность — все это при определенных условиях может привести к началу заболевания.
— Что уже есть в диспансере и что, в том числе благодаря национальному проекту «Здравоохранение», позволит в перспективе лучше справляться с болезнями?
— На сегодняшний день диспансер — не только по областным меркам, но и по российским — оснащен очень хорошо. У нас из современного оборудования пока нет только позитрон-эмиссионного томографа. Но он есть в Орле, и если возникает необходимость, мы направляем пациентов к соседям. Было бы удобнее пройти обследование здесь, но такая диагностика не требуется пациенту каждый день. Из районов области в Брянск ведь многим людям тоже нужно приезжать. Орёл, конечно, подальше, но мы доставляем туда на диагностику пациентов на автобусе.
В целом диагностическая база у нас хорошая, но, как и в других учреждениях, всегда чего-то не хватает. Если в какой-то больнице вышел из строя компьютерный томограф, пациента тоже куда-то перенаправляют. Томографов в области на данный момент недостаточно. В таких случаях — при пиковых нагрузках — больным приходится немного подождать.
— Когда-то, помнится, и на УЗИ была очередь.
— И она ведь не сразу исчезла. Это был новый метод, УЗИ-аппараты поступали сначала в какую-то одну медицинскую организацию, потом в другую, метод обладал преимуществами — неинвазивный и точный, поэтому много желающих было попасть на УЗИ, тоже возникали очереди. Сейчас в каждой больнице по несколько таких аппаратов. Сделать УЗИ теперь, всё равно, что взять анализ крови.
— То же самое будет с КТ и МРТ?
— Ни одно государство не может в одночасье обеспечить применение новых, прорывных, технологий во всех медицинских организациях. Всегда проходит определенный период времени, пока уникальное не становится обычным. Но мы стремимся этот период сократить. Именно поэтому нам нужен современный хирургический корпус, в котором будет и новый КТ, и новый МРТ.
— Одним из показателей, который требуется улучшить, является одногодичная летальность. Это улучшение намного сократит смертность в целом?
— Основными для нас являются следующие показатели: первый — выявление заболеваний на первой и второй стадиях: если таких пациентов больше, продолжительность жизни у них тоже больше, а экономические и лечебные затраты меньше, потому что, чем меньше распространенность, тем меньше приходится лечить. Далее — одногодичная летальность. Процент пациентов, проживших год с момента выявления заболевания. Тут, действительно, есть взаимосвязь: если выявили заболевание на ранней стадии, человек, как минимум, год проживёт. Но краеугольный камень в онкологии — пятилетняя выживаемость. Она тоже зависит от ранней выявляемости, а ещё от нозологической формы — есть гормонозависимые опухоли, которые априори более «доброкачественны», есть и эффективные методы их лечения. А вот онкологические заболевания лёгких, пищевода, печени, желудка, имеющие внутреннюю локализацию, лечить очень сложно. Они начинают беспокоить пациента, когда достигают значительных размеров. До этого человек опухоль не чувствует.
Мы отслеживаем показатели заболеваемости и смертности, видим, что пожилое население болеет больше, а если процент пожилых людей большой, то и заболеваемость будет соответственно выше. Но если, например, где-то большая стройка и туда надолго приехали молодые люди — от двадцати до тридцати лет, то и показатели смертности от онкологических заболеваний в этом месте будут значительно ниже.
— К пятидесятому году, по прогнозам, пожилых людей у нас будет более тридцати процентов. Следовательно, без работы онкологи точно не останутся…
— Во всем мире онкологическая заболеваемость и смертность будет увеличиваться. Об этом говорят современные исследования.
— Не только онкологи, все врачи сейчас активно обращают внимание на то, что важно выявить болезнь в самом начале её развития, потому что её легче лечить, когда она не запущена, но от кого и от чего зависит выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях? Должна быть задействована вся система здравоохранения?
— Когда мы говорим о первой и второй стадиях, то подразумеваем отсутствие метастазов в других органах. Если они есть, то это уже четвёртая стадия. Надо учитывать ещё и то, что, хотя сегодня много различных методов исследований, каждый метод имеет свои ограничения. Не будь сегодня компьютеров, мы не смогли бы улавливать небольшие метастазы. Они ведь не сразу становятся размером в сантиметр. Всё начинается с клетки. Чтобы вырасти, опухоли нужно время. Диагностика сейчас позволяет выявлять опухоль размером около двух миллиметров. На сегодняшний день меньше никакая техника не видит, но это не значит, что человек не болеет. Просто опухоль еще не проявилась. Как зерно в земле. Его не видно, но оно растёт. И тут есть один важный нюанс: чем точнее будет техника, чем более мелкие объекты она научится различать, тем больше будет заболеваний в четвёртой стадии, но выявленных на ранних сроках, что позволит провести эффективное лечение.
Сколько было примеров, когда врачи ставили в диагнозе первую и вторую стадии, проводили лечение, а через полгода, год или полтора года у, казалось бы, успешно пролеченного пациента появлялись метастазы. Это говорит о том, что метастазы уже были на тот момент, но их нельзя было рассмотреть.
— Интересно по срокам — сколько могут расти эти коварные «зернышки»?
— В среднем опухоль до размера в сантиметр растёт пять — семь лет. Беда в том, что даже пять сантиметров, например, в лёгких больной, как правило, не чувствует. Никакой клиники нет, но человек уже болеет. На каком этапе эта невидимая опухоль дала свои мелкие метастазы, не известно. Хороших диагностических аппаратов становится всё больше, мы видим ту четвёртую стадию, которую раньше не видели, но она разная по своим нозологиям: опухоль может быть агрессивной, может быть медленной. Поэтому когда говорят, что четвёртая стадия это всегда быстрая смерть, можно возразить и привести много примеров, когда пациенты, получившие эффективное лечение, живут годами.
Давайте сравним с семидесятилетним возрастом: сколько человек проживёт после семидесяти? Пять, десять, тридцать лет? Сказать точно невозможно. Семидесятилетний человек может прожить больше тридцатилетнего, например, получившего смертельную травму. Поэтому трактовать так однозначно нельзя, это непрофессионально. С сахарным диабетом люди живут по тридцать и больше лет, доживают до глубокой старости, потому что получают эффективное лечение, соблюдают рекомендации врачей и привыкают так жить. Когда я только пришел работать в онкологический диспансер, то здесь еще делались, в прямом смысле, калечащие операции: считалось, что если не всё удалишь, эффекта не будет. В то время такой подход считался правильным. Но нельзя системное вылечить локальными методами.
— Как онконастороженный, но не вооруженный приборами «глубокого бурения» фельдшер на ФАПе, может разобраться в симптомах?
— Давайте начнём с поликлиники. Если человек обратился впервые, то он обязательно должен пройти через смотровой кабинет — они раздельные: для женщин и мужчин. В смотровом кабинете могут выявить хотя бы визуальные локализации. Осматривают кожу, изучают внимательно пигментные пятна — не меланома ли там спряталась, далее осмотр полости рта, щитовидной железы, молочной железы, потом на гинекологическом кресле берут мазок с шейки матки и проводят пальцевое исследование прямой кишки. Уже это позволяет выявить опухоль на той стадии, когда она еще не беспокоит человека.
— Грамотный фельдшер на ФАПе может сделать практически то же самое. Тем более что обычно он знает своих пациентов и их истории болезней наизусть.
— Только сначала — исследование, а потом — поговорить… Многие же часто этим вторым и ограничиваются: поболтают о том о сём, а в конце разговора задают дежурный вопрос: «Ну, ничего не беспокоит? Ну и хорошо. До свидания!» Может, и не беспокоит, но это не значит, что ничего нет.
— Александр Иванович, понятно, что новейшая аппаратура обеспечит высокое качество диагносики и лечения, но доступна ли она будет для всего населения?
— Не бывает всё сразу. Не всегда нужно сто процентов пациентов обследовать, например, на МРТ. Не каждому это обязательно показано. Главную роль врача никто не отменит. Он всегда принимает решение. Мануальные методы заменяются на автоматизированные, пальпация, перкуссия уходят. Но ведь на момент появления УЗИ, например, хорошо работали рентгеновские аппараты, они и сейчас эффективны, но это уже обследования другого уровня. Раньше успешно лечили препаратами, которые помогали на тот момент, и многие пациенты, принимавшие те лекарства еще в восьмидесятые годы прошлого века, до сих пор живут и здравствуют. Сегодня, конечно, применяются более эффективные лекарственные средства. Но то, что сегодня считается инновационным, тоже со временем перейдёт в разряд рутинного. На смену нынешним томографам придёт более продвинутая техника, и её тоже на начальном этапе применения одномоментно не будет хватать всем.
— Генетическая предрасположенность — гарантия заболеть?
— Далеко не всегда. Раком молочной железы болели и прабабушка, и бабушка, и мама… Но не факт, что это случится обязательно и у внучки или у дочки в расцвете сил. Может, она доживёт и до восьмидесяти, и до девяноста лет, но, возможно, и заболеет раньше. Однозначно дать одинаковую гарантию на каждый случай нельзя.
— Профилактика в онкологии играет хоть какую-нибудь роль? Как научиться вовремя «пить «Боржоми»?
— Профилактика важна в целом для здоровья. Ничего специального здесь нет. Правильно питаться, отказаться от вредных привычек, если они есть: не злоупотреблять крепким алкоголем, не курить — весь мир уже отказывается от сигарет, только у нас курильщики ещё дымят, нанося вред и себе, и окружающим, умеренные физические нагрузки — это очень полезно… При прочих равных условиях это, конечно, позволит прожить дольше. Только заботиться о собственном здоровье нужно не когда заболит, а каждый день.
— И будет шанс внести свой посильный вклад в улучшение статистики смертности?
— Такой пример: два человека приобрели в салоне по новенькому автомобилю одной и той же марки. Один заботливо меняет вовремя масло в двигателе, ездит регулярно на профилактическую диагностику, меняет расходники, а второй приезжает на сервис по факту: когда что-нибудь вышло из строя. Вопрос: у кого машина больше проживёт? Кто не мучит организм дискомфортом, умеет чередовать физические нагрузки с отдыхом, дорожит семейным благополучием, тот точно проживёт дольше, и у того меньше риск «сломаться» посередине дороги.